Monday, September 30, 2013

Healthcare Management Forum, Summer 2013: A message from the Guest Editor / Forum Gestion des soins de santé, été 2013 : Message du rédacteur en chef invité

(Le texte français suit.)

Leading from within: Ethics to navigate transformative times
Don Juzwishin, PhD, FCCHL, is the Director of Health Technology Assessment and Innovation at Alberta Health Services

The first issue of Healthcare Management Forum appeared 25 years ago. In issue 2, Richard Stock wrote an article titled “Administrative Ethics and Conflicts of Interests.” It is worth repeating the abstract from that issue where Stock observes:

A great deal of healthcare management literature and an increasing amount of newspaper coverage are dealing with the subject of ethics. However, most of this attention is directed at clinical ethics. At the same time, the media have regularly covered alleged scandal or inappropriate behaviour by public officials in all walks of public life. Canadian healthcare executives will undoubtedly become more engrossed in the issue of ethics than ever before. It is both timely and essential for executives and their boards to address these concerns squarely and develop ethically based policies and procedures for conflicts of interest.


In the 25 years that have elapsed since Stock's article, a total of 46 pieces have been published in Healthcare Management Forum on the topic of ethics and healthcare administration. The inventory of articles is included at the end of this issue; it illustrates how heath leaders and researchers have responded to Stock's challenge and how we have moved beyond.

This special issue, focusing on health administration ethics, celebrates the achievements of health leaders and researchers and hopes to inspire new thinking about ethical constructs, tools, policies, methods, values, and actions that would create a health system that meets the individual citizen and population health needs of Canadians. Our four contributors are pushing us to think about the ethics of healthcare delivery and administration in new ways.

Being a human enterprise, Health Human Resources (HHR) accounts for the largest category of expenditures in health delivery. Bourgeault recognizes the importance of human resources planning however and points out that, despite its magnitude, there is a dearth of literature that addresses the ethical issues associated with effective HHR planning and management, particularly, those issues that arise from transnational movement of human resources that create social injustices.

Poor HHR planning domestically or locally leads to knee-jerk reactions to address local gaps by looking to the international community that may themselves be vulnerable to HHR shortages for their population. Bourgeault differentiates between the effects of a “brain drain” on a domestic setting and those of a “brain waste,” which has its own set of ethical issues. The solution of self-sufficiency is exacerbated by the fact that there is no common definition of what it means. The ethical management and planning of HHR implores the need for addressing problems with remuneration and poor working conditions by making it a priority to create healthy work environments. Three ingredients—manageable workload, job decision latitude, and working to full scope of practice—are key to a healthy workplace. Exploring and identifying meaningful retention and redeployment strategies can also be important elements of effective HHR planning and management. Bourgeault concludes by calling for Canadian health leaders to develop and implement a HHR Code of Ethics to mitigate the issues.

Turning from HHR management and planning, Parslow explores a relevant issue in all provinces—healthcare executive compensation and the ethics surrounding it. Historically an issue kept in shrouds of secrecy, most executive compensation in healthcare is today available to all citizens with access to the Internet. Parslow illustrates what qualifies as executive compensation in the public sector as well as the private sector. How does one establish worth for executive compensation?

Who gets to do it? What criteria are they using? How is performance compensated, rewarded or incentivized? These are all questions Parslow poses and addresses.

The substance of what is fair compensation, and its perception by all employees, can be more important than the amount of compensation itself. Fairness is complex and has multiple dimensions. Parslow reviews the Ontario Manley Report and asks whether there may have been a lost opportunity by not exploring the feasibly of developing a national compensation system. A suggestion is made that the Canadian College of Health Leaders might have an important role to play and contribute to addressing this question on the national landscape. Parslow identifies several examples where inappropriate expenditure of public funds leads to a cynical public on the question of executive compensation. The remedy is prudent policy development, implementation, and vigilant monitoring. Parslow concludes his paper with what the elements of an effective executive compensation plan would contain.

Technology is a significant driver of costs in health delivery after human resources. Physical infrastructure, equipment, devices, products, and drugs are all included in this category. Giacomini and her co-authors provide us with a fresh perspective on how we can understand and make better decisions on health technologies if we approach them as policies that integrate and expand on the ethics analysis of traditional technology assessments. This would cause us to shift our focus and think about the value technologies bring and what intelligence is required to make decisions surrounding their appropriate introduction and use. Giacomini et al. encourage us to look beyond scientific research evidence to inform our decisions; we must also look to stakeholders and the public and understand their values and perspectives.

The authors point to four positive attributes arising from viewing technology as policy. First, a technology rather than simply being effective and efficient is seen to be negotiable. Its characteristics made to take into account the context in which it is being introduced and respecting the conditions including healthcare providers and the patients. Second, the authors encourage us to carefully explore how the technology embodies the values of its designers and users and the effect on patients. This perspective permits us to assess the usability of the technology and whether improvements could be made and fed back to the designers. The third approach is to look at not what the technology can do, but rather what is the social problem it is seeking to address. Examples of the EXCITE and socially broad assessments are provided. The final perspective is to think about how technologies change the relationships among health providers and with patients. These inevitably have ethical implications that need to be explicated and negotiated in the form of values that need to be articulated. The authors provide guidance on how these values might be derived and added to the policy analysis. Expanding the knowledge and information base to inform decisions is at the root of the encouragement to move beyond evidence towards intelligence. Just as evidence has levels of rigor and relevance, so does intelligence. Sources of intelligence are identified. The authors caution that the influence of political dynamics could lead to a strategic misuse, rather than constructive use, of ethical analysis in policy making. 

Our final article by Wasylenko, wittingly, characterizes today’s health leaders as “jugglers, tightrope walkers, and ringmasters.” Just as their real-world counterparts in the circus face physical challenges in their vocation, so health leaders face ethical challenges and moral burden leading to moral distress. Wasylenko asks how health leaders are to make priority and allocation decisions in the absence of validated functional ethical frameworks. These tools are important and necessary so that today's providers and leaders do not succumb to social anomie. Several emerging processes and approaches are reviewed with a critical eye to identifying their strengths and weaknesses and the recognition that none are yet validated.

Five process approaches and five filters are identified for the reader to consider for explicating organizations' values. Recognizing that it is not a complete list, Wasylenko identifies the need to do the following: live the value of a personfocused delivery system; encourage an inclusive opportunity to set priorities; call for targeted proposals towards prioritized goals; encourage the practice of reallocation; and provide support to leaders and providers facing moral distress. Five filters leaders can look to, in addition to those in their organization's stated values, include the following: assure that decisions acknowledge the fundamental purposes of the health system—from a moral perspective; activating a social equity filter— make no one's health worse off as a result of the decision; use the patient journey as the arbiter of priorities and allocations; frame priorities around service; and, as a leader, do what is reasonable not some elusive perfection. Health leaders and researchers are encouraged to take Wasylenko's partial framework and develop it into an organizational approach that might be expanded upon, implemented, and validated. If it can help reduce the moral burden and distress of health leaders, it would make delivering healthcare as enjoyable as the circus.

This issue marks 25 years of progress in addressing the ethics of health administration. Our authors have provided us with substantial “grist for the mill.” It is now our responsibility to find ways to improve the world by implementing and testing what they have provided to us.

Watch Don Juzwishin, FCCHL discuss how this edition hopes to inspire health leaders to think differently about ethical constructs, tools, policies, methods, values and actions.



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Diriger de l’intérieur : l’éthique en tant que guide pour traverser les périodes de transformation 
Don Juzwishin, Ph. D., FCCLS, est directeur de l’évaluation des technologies de la santé et de l’innovation pour les Alberta Health Services

Le premier numéro de Forum Gestion des soins de santé a été publié il y a 25 ans. Dans le deuxième numéro, Richard Stock a rédigé un article intitulé Administrative Ethics and Conflicts of interests. Dans le résumé de cet article, il fait une observation qui mérite d’être traduite:

Bon nombre de publications sur la gestion des soins de santé et de plus en plus d’articles de journaux traitent d’éthique, mais surtout de l’éthique clinique. Parallèlement, les médias couvrent régulièrement les scandales présumés ou les comportements inappropriés des dirigeants dans tous les secteurs de la vie publique. Les directeurs des services de santé canadiens deviendront incontestablement absorbés comme jamais par la question de l’éthique. Il est à la fois opportun et essential qu’eux et leur conseil d’administration examinent résolument ces préoccupations et élaborent des politiques et marches à suivre fondées sur l’éthique en matière de conflits d’intérêts.

Vingt-cinq ans se sont écoulés depuis l’article de Stock, et au total, 46 articles ont été publiés dans Forum Gestion des soins de santé sur le sujet de l’éthique et de l’administration de la santé. La liste des articles figure à la fin du présent numéro et démontre comment les leaders en santé et les chercheurs ont réagi au défi lancé par Stock et à quel point nous l’avons dépassé. Le présent numéro spécial, axé sur l’éthique de l’administration de la santé, célèbre les réalisations des leaders en santé et des chercheurs et vise à inspirer un nouveau mode de pensée sur les concepts, outils, politiques, méthodes, valeurs et actions éthiques qui créeront un système de santé respectueux des besoins de santé de chaque citoyen et de l’ensemble de la population du Canada.

Nos quatre collaborateurs nous incitent à aborder l’éthique, la prestation des soins et l’administration sous un nouvel angle.

Puisque le milieu de la santé dépend des ressources humaines, les effectifs en santé (ES) représentent les principales charges de prestation des soins. Bourgeault convient de l’importance de la planification des effectifs, mais souligne que malgré la magnitude du sujet, peu de publications s’attardent sur les enjeux éthiques liés à une planification et une gestion efficaces des ES, notamment si ces enjeux sont soulevés à cause d’un mouvement transnational des effectifs qui crée des injustices sociales.

Une mauvaise planification régionale ou locale des ES incite à une réaction impulsive, celle de corriger les lacunes locales en puisant dans les communautés d’ES internationales, qui sont peut-être vulnérable aux pénuries d’ES au sein de leur propre population. Bourgeault fait la distinction entre les répercussions d’un « exode des cerveaux » national et une « perte des cerveaux », assujettie à ses propres enjeux éthiques. La solution de l’autosuffisance est exacerbée par l’absence de définition commune. Dans le cadre d’une gestion et d’une planification éthiques des ES, il faut régler les problèmes liés à la rémunération et aux mauvaises conditions de travail en priorisant la création de milieux de travail sains. Trois ingrédients, soit une charge de travail gérable, une certaine latitude décisionnelle au travail et le travail dans la pleine portée de la pratique, sont essentiels à un milieu de travail sain. L’exploration et la détermination de stratégies de rétention et de réaffectation peuvent également constituer des aspects importants d’une planification et d’une gestion efficaces des ES. Bourgeault conclut en demandant aux leaders canadiens en santé de préparer et de mettre en oeuvre un code d’éthique des ES pour atténuer les problèmes.

Délaissant la gestion et la planification des ES, Parslow explore un sujet pertinent dans toutes les provinces: la rémunération des directeurs de services de santé et l’éthique qui entoure ce concept. Auparavant enveloppée du voile du secret, la rémunération de la plupart des directeurs de services de santé est désormais accessible à tous les citoyens par Internet. Parslow illustre ce qui constitue la rémunération d’un directeur dans le secteur public et dans le secteur privé. Comment établit-on la rémunération d’un directeur ? Qui s’en charge ? Quels critères sont utilisés ? Comment le rendement est-il rémunéré, récompensé ou encouragé ? Parslow répond à toutes ces questions.

Ce qui constitue une rémunération juste et la perception qu’en ont tous les employés peuvent avoir plus d’importance que la rémunération elle-même. Le concept de justice est complexe et multidimensionnel. Parslow analyse le rapport Manley de l’Ontario et se demande si on n’a pas raté une occasion en omettant d’examiner la faisabilité d’un système national de rémunération. Selon lui, le Collège canadien des leaders en santé pourrait jouer le rôle important de contribuer à répondre à cette question dans le contexte canadien. Parslow donne plusieurs exemples de dépenses inappropriées des fonds publics qui alimentent le cynisme à l’égard de la rémunération des directeurs de services de santé. Pour contrer  cette situation, il propose une élaboration et une mise en oeuvre prudentes, ainsi qu’une surveillance vigilante des politiques. Parslow conclut son article par les éléments que contiendrait un plan efficace de rémunération des cadres.

Après les ressources humaines, la technologie est un important vecteur des coûts de prestation des soins. Les infrastructures physiques, l’équipement, les dispositifs, les produits et les médicaments s’inscrivent tous dans cette catégorie. Giacomini et ses coauteurs proposent un point de vue original sur la manière de comprendre les technologies de la santé et de prendre de meilleures décisions à leur égard. Ils les abordent comme des politiques qui intègrent et élargissent l’analyse éthique des évaluations classiques de la technologie. Cette nouvelle perspective incite à changer notre orientation et à réfléchir à la valeur que confèrent les technologies et au renseignement nécessaire pour prendre des décisions quant à leur mise en oeuvre et à leur usage pertinents. Giacomini et coll. nous incitent à dépasser les données de la recherche scientifique pour étayer nos décisions, à tenir compte des intervenants et du public et à comprendre leurs valeurs et points de vue.

Les auteurs soulignent quatre qualités découlant de la perception de la technologie comme des politiques. D’abord, une technologie, plutôt qu’être simplement efficace et efficiente, est perçue comme négociable. Grâce à ses caractéristiques, on peut tenir compte du contexte dans lequel elle est présentée et respecte les conditions, y compris les dispensateurs de soins et les patients. Ensuite, les auteurs nous invitent à nous pencher sur les valeurs de la technologie pour ses concepteurs et ses utilisateurs et sur les répercussions de cette technologie pour les patients. Cette perspective permet d’évaluer la convivialité de la technologie et la possibilité de suggérer des améliorations aux concepteurs. La troisième démarche consiste à examiner non pas ce que peut faire la technologie, mais plutôt le problème social qu’elle doit régler. À cet égard, les auteurs proposent des exemples de l’évaluation EXCITE et de vastes évaluations sociales. Enfin, ils conseillent de réfléchir à la manière dont les technologies peuvent modifier les relations entre dispensateurs de soins et avec les patients. Ces points de vue ont inévitablement des conséquences éthiques qu’il faut expliquer et négocier sous forme de valeurs à articuler. Les auteurs suggèrent des moyens de dériver ces valeurs pour enrichir l’analyse des politiques. L’expansion des connaissances et de l’information pour étayer les décisions constitue la base même de l’encouragement à dépasser les données probantes pour parvenir au renseignement. À l’instar des données probantes, le renseignement s’associe à des niveaux de rigueur et de pertinence. Les sources de renseignement sont déterminées. Les auteurs remarquent que l’influence de la dynamique politique peut entraîner une utilisation stratégique abusive plutôt que constructive de l’analyse éthique de la prise de décision.

Le dernier article, rédigé par Wasylenko, qualifie avec esprit les leaders en santé de « jongleurs, funambules et maîtres de piste ». Tout comme leurs homologues du cirque affrontent des difficultés physiques dans leur vocation, les leaders en santé affrontent des problèmes éthiques et des fardeaux moraux qui suscitent une détresse morale. Wasylenko demande comment les leaders en santé peuvent prioriser et prendre des décisions sur la répartition des ressources en l’absence de cadres éthiques fonctionnels et validés. Ces outils sont importants et nécessaires pour éviter que les dispensateurs et les leaders actuels ne succombent à l’anomie sociale. Il examine d’un oeil critique plusieurs processus et démarches émergents pour en déterminer les forces et les faiblesses et admet qu’aucun n’est encore validé.

Il invite le lecteur à examiner cinq processus et cinq filtres pour expliquer les valeurs organisationnelles. Wasylenko convient que la liste est incomplète, mais détermine les cinq nécessités suivantes: vivre la valeur d’un système de prestation axé sur la personne, favoriser l’établissement inclusif des priorités, exiger des projets ciblés vers des objectifs priorisés, encourager la redistribution et fournir un soutien aux leaders et aux dispensateurs aux prises avec la détresse morale. Les leaders peuvent également envisager cinq filtres, en plus de ceux faisant déjà partie des valeurs établies de leur organisation : s’assurer que les décisions tiennent compte de l’objectif fondamental du système de santé selon un point de vue moral, activer un filtre d’équité sociale, c’est-à-dire que personne ne verra sa santé se détériorer à cause d’une décision, se servir du cheminement du patient comme arbitre des priorités et de la répartition, encadrer les priorités selon les services et, en qualité de leader, faire ce qui est raisonnable plutôt que viser une perfection inatteignable. Les leaders en santé et les chercheurs sont invités à s’approprier le cadre partiel de Wasylenko et à le transformer en demarche organisationnelle qu’on pourra élargir, mettre en oeuvre et valider. Si ce cadre peut contribuer à réduire le fardeau moral et la détresse des leaders en santé, il rendra la prestation des soins de santé aussi agréable qu’un cirque.

Ce numéro souligne 25 ans de progrès en matière d’éthique de l’administration de la santé. Nos auteurs apportent amplement d’eau au moulin. Il nous reste à améliorer le monde en adoptant et en mettant à l’essai ce qu’ils nous proposent.

Regardez Don Juzwishin, FCCLS,  indiquer comment on espère, par ce numéro, encourager les leaders en santé à considérer sous un angle différent les concepts, outils, politiques, méthodes, valeurs et actions éthiques.



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Les membres et abonnés sont invités à lire la version intégrale de ce numéro sur le site Web du Forum Gestion des soins de santé et à entrer leurs commentaires dans le champ ci-dessous prévu  à cette fin. L’accès mobile au moyen des iPad et iPhone ainsi que d’Android est aussi offert. Malheureusement, ScienceDirect ne supporte plus le Blackberry.

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